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难治性高血压诊治进展

2016-02-25  
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□  心内科副主任医师  李燕萍

近年来,伴随着肥胖、高盐、高脂饮食的流行,我国高血压的发病率逐年增高,目前估计我国高血压患病人数已达3.3亿。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一,严重威胁人类健康,是我国最主要的疾病负担之一,估计有40%~50%的心肌梗死、50%~75%的脑卒中归因于高血压,直接造成的经济费用每年约366亿,导致200万人过早死亡。

尽管近年来高血压的药物治疗取得了令人瞩目的成就,但目前我国高血压仍存在患病率高、致残率高、致死率高,知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高三低”特点。临床上仍有许多患者,即使使用了多种降压药物,血压仍未得到有效控制即难治性高血压。这类患者心血管疾病发生率明显增加,导致更为巨大的家庭和社会经济负担。

难治性高血压指在改善生活方式的基础上,应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间(至少>1 月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。临床上导致患者血压难治的因素很多,包括患者的生活方式改善不佳、合并使用了升高血压的药物、联合用药不合理、合并用药影响降压药物疗效以及存在继发性高血压等。也有一些患者是假性难治性高血压,如由于血压测量错误、服药依从性不良以及白大衣现象等引起。这些患者多合并高龄、肥胖、左室肥厚、慢性肾脏病及糖尿病等多种危险因素。

目前,难治性高血压治疗包括药物治疗及有创介入治疗。难治性高血压药物治疗原则:停用干扰血压的药物,正确使用利尿剂,合理的联合用药(包括单片复方固定制剂),以达到做大降压效果和最低不良反应,在药物治疗中应尽量使用长效制剂和遵循个体化原则。近年来,以肾动脉交感神经射频消融术(RDN)为代表的介入治疗有望成为药物治疗控制不良难治性高血压患者的一种新的治疗方法。RDN治疗为顽固性高血压患者带来了一线曙光,现有的临床研究大多证实RDN 治疗顽固性高血压安全有效。根据欧洲高血压学会(ESH)关于RDN 的立场声明,当下进行RDN 的理想人群为:①利用24小时动态血压和家庭自测血压排除假性难治性高血压;排除了继发性高血压;去除导致血压增高的因素(如高盐饮食、睡眠呼吸暂停、药物等);②进行包含利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)在内的3 种或3 种以上合理联合的降压药物治疗血压仍未控制,同时进行动态血压确认;③患者肾动脉解剖适合进行RDN(例如不存在多条肾动脉;肾动脉主干长度不小于20mm,直径不小于4mm;无肾动脉狭窄;既往未行过肾动脉介入治疗等)。在上述基础上,收缩压≥160mmHg(糖尿病患者≥150mm Hg)。当然目前也有临床研究提示,一些患者可能是RDN 的潜在理想人群。如慢性肾衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、心力衰竭(包括收缩性和收缩功能尚存的心力衰竭)、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化以及心房颤动合并难治性高血压等的患者。

总之,严格的生活方式干预可改善血压;合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键;在药物治疗不能有效控制血压时,应进行继发性高血压的筛查,并在排外继发性高血压后,可考虑进行介入治疗,但介入治疗需严格选择适应症。

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