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关注妊娠高血压用药

2020-07-20  
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妊娠期高血压是全球范围内严重影响母儿健康的疾病,它不仅是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要危险指标,也会导致子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、分娩并发症(如剖宫产和产后出血)等风险。据联合国组织数据,妊娠相关的高血压占孕产妇死亡率的16%,妊娠期高血压疾病受年龄、遗传等多种因素影响,可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、死产等风险,是孕产妇和胎儿死亡的重要原因,因此妊娠高血压用药至关重要。

妊娠期高血压的血压管理:

1. 如血压≥160/110mmHg,必须住院治疗,如血压降至<160/110mmHg可按照一般高血压处理。

2. 如血压>140/90mmHg,则给予药物治疗,降压目标值为≤135/85mmHg。

3. 如血压在140-159/90-109 mmHg,测量血压的频次为1-2次/周,直到血压 ≤135/85mmHg,需每15-30min测量1次,直到血压<160/110mmHg。

妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)推荐常用的降压药物有[1]

1.拉贝洛尔:

为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。(1)口服用法:50~150 mg,3~4次/d。(2)静脉注射:初始剂量为20 mg,10 min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80 mg,直至血压被控制,每日最大总剂量220 mg。(3)静脉滴注:50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml,根据血压调整滴速,血压稳定后改口服。

2.硝苯地平:

为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(国内为片剂)。口服用法为,5~10 mg,3~4次/d,24 h总量不超过60 mg。缓释片30 mg口服,1~2次/d。

3.尼莫地平:

为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,可选择性扩张脑血管。(1)口服用法:20~60 mg,2~3次/d。(2)静脉滴注:20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml,每天总量不超过360 mg。

4.尼卡地平:

为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。(1)口服用法:初始剂量20~40 mg,3次/d。(2)静脉滴注:每小时1 mg为起始剂量,根据血压变化每10分钟调整1次用量;高血压急症,用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释后,以盐酸尼卡地平计,0.01%~0.02%(1 ml中的含量为0.1~0.2 mg)的溶液进行静脉滴注。以每分钟0.5~6 μg/kg的滴注速度给予。从每分钟0.5 μg/kg开始,将血压降到目标值后,边监测血压边调节滴注速度。

5.酚妥拉明:

为α肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注用法为,10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml,以10 μg/min的速度开始静脉滴注,应根据降压效果调整滴注速度。

6.硝酸甘油:

作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10 μg/min静脉滴注,每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50 μg/min。

妊娠高血压不适宜选用的药物

1.慎用的药物:利尿剂、阿替洛尔。

利尿剂:理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少,因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议,因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂。

阿替洛尔:选择性β1受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学,引起胎儿宫内生长受限,因此不推荐使用。

2.禁用的药物:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物。

既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂,孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用ACEI/ARB类药物。

3.其他降压药建议:其他降压药如钙离子通道阻滞剂(氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等)、α受体阻滞剂等,暂无大型临床研究报道,不推荐使用。

小结:妊娠高血压的预防

妊娠高血压重在预防,妊娠妇女应加强健康教育,掌握孕期卫生基础知识,自觉进行产前检查,合理饮食与休息。《2018 欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》预防妊娠高血压的建议:

1.建议高危或中危的子痫前期女性从 12 周至 36、37 周,服用阿司匹林 100 ~ 150 mg /d。

2.建议初次产检时,低钙饮食的女性(600 mg / d)需增加钙剂补充(1. 5~2 g / d,口服)以预防子痫前期。

3.不推荐增加维生素 C 和 E 的补充,认为它们不但不会降低子痫前期的风险,还与新生儿体重<2.5kg和围产期不良转归相关。

参考文献:

[1]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J].中华妇产科杂志,2020,55(4):227-238.

[2]中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组,中华医学会心血管病学分会高血压学组.妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)[J].中华心血管病杂志,2020,48(3):195-204.

[3]李玉明,杨宁.2019年英国国家卫生与临床优化研究所妊娠期高血压疾病诊断与管理指南解读[J].中华高血压杂志,2020,28(01):11-14.

[4]付志方,刘梅林.2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南解读[J].中国循环杂志,2018,33(z1):110-113.

(药学部 谢春波)

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